Je voornaam en achternaam

Je e-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Merk auto

Type

Kenteken

Hoe wil je hem verzekeren?
—Kies een optie—W.A.: -Uitsluitend schade aan derden verzekerdW.A. Plus: - Schade aan derden, ruitschade, storm en diefstalAll-Risk: -Schade aan deren en eigen voertuig
Aantal schadevrije jaren
0-8-7-6-5-4-3-2-101234567891011121314151617181920>20
Postcode en huisnummer

Ingangsdatum verzekering

Je bericht (optioneel)

Slotvragen:

1. Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden veroorzaakt / geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

2. Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van of dreigt er betrokkenheid bij een geschil?

3. Is er in de afgelopen 5 jaar door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?

4. Is er in de afgelopen 8 jaar sprake geweest van een veroordeling (ongeacht de opgelegde straf) of een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan 20 uur), of aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband met bovenstaande, of een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure, alles ter zake van een misdrijf?

Al er sprake is van één of meerdere keren “JA” op deze slotverklaring of slotvraag, dan kunt u helaas geen verzekering aanvragen. Wel kunt u natuurlijk met ons contact opnemen om te kijken hoe wij u wel kunnen verzekeren. Bel gerust naar 085-111 0 112 of mail naar info@schipperfinance.nl

Ik kan alle vragen met NEE beantwoorden. Geen van bovenstaande verklaring of vraag is op mij van toepassing